Formulario de pago / Payment form
Nombres / Name
Apellidos / Last name
Identificación / Identification
Teléfono / Phone
Email
Genero / Gender
País / Country
Departamento / Department
Ciudad / City
Dirección / Address
Código Postal / Postal Code
Paciente / Patient
Concepto de Pago / Payment concept
Total a Pagar / Total to Pay
IVA / VAT
Observacion / Observation